Demande de Kits

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DEMANDE DE KITS POUR TESTS GENETIQUES
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Je souhaite recevoir des kits pour réaliser des tests génétiques.

Nombre de kits souhaités :

 

 

Note importante :

Les kits vous seront envoyés dès réception sur notre compte bancaire la somme de 6 euros (frais de port unique, ceci quelques soit le nombre de kits souhaités)

Mes coordonnées :
   
  Nom :
  Prénom :
Adresse :  
  rue :
  n° :
  Code Postal :  
  Ville :
  Pays :
  Tél. : / Mobile :  /
     

 

E-mail : !! Champ obligatoire


 
     
Quel est votre nom de chatterie (affixe) ?

     
Remarque éventuelle :

     

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Je certifie sincères et véritables les renseignements ci-dessus
Je certifie avoir pris connaissance et adhérer totalement aux statuts ainsi qu'au réglement d'ordre intérieur de l'association

Lu et approuvé : mention adoptée par simple envoi de ce document

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  Numero de compte

IBAN : BE21 0689 0997 4003

BIC : GKCCBEBB

 



Si vous avez le moindre problème avec ce formulaire, merci de me contacter à l'adresse :


jeanluc.roffredo@outlook.com

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